МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два этапа: установление собственно факта зараженности ВИЧ-инфекцией и определение стадии заболевания. За определением стадии неразрывно следует и выяснение характера течения заболевания, а затем и формирование прогноза у данного больного, а также выбор тактики лечения.

Как известно, диагностика любого инфекционного заболевания основана на сопоставлении эпидемиологических, клинических и лабораторных данных, и преувеличение значения одной из групп этих данных может привести к диагностическим ошибкам.

С самого начала следует предупредить читателя, что при диагностике ВИЧ-инфекции часто встречается типичная ошибка, когда диагноз устанавливается на основании какого-нибудь лабораторного теста, к которому у врача по той или иной причине возникает чересчур сильное доверие. Некоторые работники лабораторий даже сами берут на себя смелость устанавливать диагноз ВИЧ-инфекции, никогда не видя больного. Иногда клиницисты также безоговорочно доверяют результатам лабораторных исследований, которые могут служить только как отдельные свидетели в деле вынесения окончательного приговора пациенту. За те тринадцать лет, что мы наблюдаем ВИЧ-инфекцию в России, нам пришлось видеть десятки, если не сотни, случаев ошибок, связанных с фанатичным доверием некоторых врачей к лабораторному анализу. Мы можем не останавливаться на сплошь и рядом встречающихся «обыкновенных» ошибках, которые возникают при перепутывании сывороток, неправильном заполнении документации и т. п. Клиницист просто обязан знать «диагностическую ценность» того или иного метода. Нам известен случай, когда в Санкт-Петербурге в результате неумелого использования какого-то «нового» метода, один «ученый» выдал диагноз «ВИЧ-инфекция» совершенного здоровому и неинфицированному человеку (которого он, кстати, никогда не видел), в результате чего последний покончил с собой. Другой, не менее «выдающийся ученый», несколько лет водил за нос руководство одной бывшей советской республики, доказывая, что население этой страны «поражено эпидемией СПИДа», поскольку разработанный им « сверхчувствительный» метод исследования «выявляет ВИЧ-инфекцию у зараженных намного раньше, чем все другие известные методики». В обоих случаях речь, конечно, шла о ложных реакциях, которые давали их «новейшие методы».

Типичный случай «установления диагноза ВИЧ-инфекции (вирусологически)» приводится в статье Н.Н. Беляевой (1). Несмотря на то, что у описываемого автором умершего пациента, мужчины 21 г., отсутствовали достоверные факторы риска инфицирования ВИЧ в эпиданамнезе, были отрицательные результаты обследования крови на антитела к ВИЧ, не было диагностировано ни одного типичного для ВИЧ-инфекции оппортунистического заболевания, и был патологоанатомически поставлен диагноз «лимфогранулематоз с поражением КМ (костного мозга?), печени, селезенки, лимфоузлов кишечника», автор (видимо, только в своей собственной статье) ставит ему «посмертный диагноз: «ВИЧ-инфекция». Основанием для этого «ретроспективного» диагноза было упоминание, что материал от больного «исследовали с помощью молекулярной гибридизации с использованием радиоактивного зонда и выявили в мононуклеарных клетках наличие вирусоспепецифических последовательностей ВИЧ-1». По-видимому, на автора статьи столь сильное впечатление произвела вирусологическая терминология, что он увидел на «этом примере исключительную ценность вирусологической диагностики по сравнению с серологической, особенно у детей младшего возраста (?)...».

Как мы уже отмечали, новые методы диагностики должны подтверждаться старыми, а не наоборот. Поэтому нашей общей рекомендацией для клиницистов и эпидемиологов является скептическое отношение ко всем «новейшим» методикам, до тех пор, пока они не «устареют», то есть пока не станут известны все их достоинства и недостатки. В текущей ситуации это прямо касается диагностики на основе полимеразной цепной реакции - ПЦР (PCR) и прочих «геннодиагностических методов», с помощью которых отдельные исследователи уже «обнаружили СПИД у египетских мумий» и «уже начали обнаруживать его у крыс». Последние достижения лишь показывает, что для полной адаптации данных методик для нужд медицины понадобится еще несколько лет.

До последнего времени не прекращаются споры: можно ли диагностировать ВИЧ-инфекцию без лабораторного подтверждения. Это было бы предметом серьезной дискуссии, если бы в России не были повсеместно доступны методы обнаружения антител к ВИЧ. Но мы, тем не менее, придерживаемся мнения, что это вполне возможно. Мы наблюдали множество случаев, когда диагноз ВИЧ-инфекции не вызывал сомнения с момента сбора анамнеза и с первого осмотра пациента. Нам трудно припомнить случай, чтобы типичная лимфаденопатия у выходца из центральной или восточной Африки не оказалась верным признаком ВИЧ-инфекции. Лишь у двух молодых пациентов, которых нам пришлось консультировать, правда, получавших перед этим массивную гормональную терапию, саркома Капоши на голове и теле не была проявлением ВИЧ-инфекции.

В силу сложившейся в России традиции миллионы людей обследуются на антитела к ВИЧ без определенных показаний, и в большинстве случаев врач сначала получает данные исследования (положительная реакция на антитела к ВИЧ), а лишь потом видит самого больного и может его опросить

При таком положении вещей быстро забывается, что лабораторное исследование служит лишь подтверждением клинического. В тех же случаях, когда врач уже знает, что у осматриваемого больного выявлены антитела к ВИЧ, он легко может ошибиться, пойдя на поводу у бумажки с соответствующей записью. Так, в 1985-1989 годах нам пришлось осматривать десятки пациентов, которых направляли в Москву из-за ложных лабораторных подтверждений ВИЧ-инфекции. В период 1987-1995 годов на один истинно положительный «лабораторный диагноз», основанный только на определении антител к ВИЧ по иммуноферментной методике, приходилось до 2000-3000 ложных! Все люди с подобной реакцией раньше длительно находились на диспансерном наблюдении, создавая много работы для сотрудников Центров по борьбе со СПИДом.