Профилактика ВИЧ инфекции (опыт США) (продолжение)

II. ОЦЕНКА РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ ЗППП И ВИЧ
[Содержание]

Половые сношения без средств защиты повышают риск инфицирования женщины ВИЧ, этот риск в значительной мере определяется риском поведения ее партнера или партнеров.

Точно так же, как большинство людей сочло бы нереальным рекомендовать целибат (полное воздержание от половых отношений) в качестве средства снижения риска заражения, многие могут считать изменение некоторых особых форм полового поведения обременительным или неприемлемым. Хотя некоторые формы полового поведения значительно отклоняются от "традиционных", важно помнить, что такое поведение необязательно связано с отсутствием морали или силы воли, но скорее отражает разницу в ощущениях от приносящего наслаждение и обычного полового поведения. Далее, сексуально активные женщины могут просто не понимать, что их поведение увеличивает риск заражения ВИЧ. В связи с разнообразием характера половых отношений, при любой попытке снизить риск инфицирования ВИЧ за счет коррекции поведения необходима индивидуальная оценка риска. В ходе консультаций, проводимых до и после анализа на ВИЧ, индивидуальная оценка риска создает определенные рамки для воздействия с целью коррекции поведения и выявляются кандидаты на скрининг на ВИЧ и ЗППП. Врачам и другим медицинским работникам рекомендуется оценивать риск заражения ВИЧ и ЗППП для каждого больного. Однако в большинстве своем врачи, оказывающие первичную медицинскую помощь, как правило не включают вопросы о половой жизни в стандартную схему опроса и осмотра больного.

Испытываемые врачом чувство неудобства и опасение смутить или оскорбить больного при обсуждении вопросов, связанных с половой жизнью, препятствуют эффективной оценке риска.

При таких обстоятельствах для врача может быть более приемлемо направить разговор в определенные "рамки", пояснив, что такие вопросы носят стандартный характер и, таким образом, к больному не применяется какой-то особый подход в связи с его манерами, внешним видом или национальностью. Можно сделать акцент на важность такой информации для выбора лечения: "Чтобы обеспечить вам наилучшую медицинскую помощь, нам нужно понять, насколько высок для вас риск заражения определенными инфекциями, поэтому давайте поговорим о вашей половой жизни". Или врач может сослаться на универсальный характер некоторых опасений: "Многие женщины считают, что им трудно заставить мужчину пользоваться презервативами; а вы сталкивались с такой проблемой?" (Curtis, 1999).

Как это обычно бывает при составлении любой истории болезни, вопросы, требующие развернутых ответов, дают наиболее полную информацию о сексуальных отношениях

Язык должен быть ясным, легким для понимания, неоскорбительным и не содержать каких-либо суждений или оценок. Многие врачи, когда они работают в условиях недостатка времени, предпочитают ответы типа "да" и "нет". В таких случаях желательно дать больному анкету, которую он может заполнить в комнате для ожидающих приема. Однако следует помнить, что когда это возможно, взаимодействие между врачом и больным является идеальным средством для оценки риска, связанного с сексуальными отношениями.

Многие врачи незнакомы с факторами риска в отношении инфекции ВИЧ, особенно для женщин

Факторы риска, касающиеся ВИЧ инфекции у мужчин-гомосексуалистов и потребителей инъекционных наркотиков, достаточно хорошо описаны в литературе. Напротив, факторы, которые могут повышать риск заражения женщин, такие как нежелательная беременность в истории болезни или наличие сексуального партнера, находящегося в местах лишения свободы, являются менее специфическими и менее признанными. В то время как некоторые факторы риска для женщин могло определить из эпидемиологических исследований, в частности, "групп высокого риска ЗППП" (например, гонореи или сифилиса), использования крэк-кокаина и употребления инъекционных наркотиков, некоторые женщины подвергаются повышенному риску из-за моногамных отношений с мужьями, инфицированными ВИЧ. Поэтому для выявления факторов риска у женщин требуется внимание и высокий профессионализм врача. Во многих случаях, рекомендуя пройти анализ на ВИЧ, следует руководствоваться принципом "низкого порога". Важнейшие моменты, которые должны быть рассмотрены при оценке риска, приведены в Таблице 1.

III. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И АНАЛИЗ НА ВИЧ
[Содержание]

Анализ на ВИЧ инфекцию полезен

Для женщины важно знать свой серологический статус (ВИЧ-положительный или ВИЧ-отрицательный), чтобы не допустить вертикальной передачи инфекции ребенку и горизонтальной передачи партнеру, а также для решения вопроса о необходимости самой обратиться к врачу. Доказана эффективность ряда схем антиретровирусной терапии, проводящейся в связи с родами для снижения риска вертикальной передачи, и медикаментозной терапии для улучшения выживаемости ВИЧ-инфицированных лиц, но существуют еще более сильные аргументы, которые должны убедить женщин, ведущих активную половую жизнь, в преимуществах тестирования на ВИЧ для себя и своих партнеров.

Стратегии скрининга варьируют от обязательного тестирования беременных женщин до избирательного скрининга в группе высокого риска

Стратегии избирательного скрининга были нацелены на потребителей инъекционных наркотиков, лиц, которые обращались в клинику ЗППП, и лиц, находящихся в трудных материальных условиях (Ades, 1999). Преимущества избирательного тестирования связаны с экономией средств, особенно в тех регионах мира, где ВИЧ инфекция не так широко распространена. Многие эксперты высказываются в пользу рекомендации поголовного тестирования на ВИЧ, по крайней мере, для беременных женщин. Преимуществами такого рода программ скрининга является не только повышение процента выявления, но также возможно большая приемлемость самого тестирования. Поголовное тестирование снимает смущение, связанное с тестированием на ВИЧ, за счет устранения любых форм прицельного тестирования, основанных на сексуальной ориентации, социально-экономическом статусе или расовой принадлежности. Женщины из групп высокого риска могут противиться тестированию на ВИЧ, если оно связано с ощущением дискриминации. С другой стороны, затраты на поголовное тестирование на ВИЧ значительно превышают затраты, связанные с добровольным избирательным скринингом; кроме того, даже в области перинатальной медицины существуют как практические, так и этические вопросы, связанные с проведением поголовного скрининга.

А. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ДО И ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ АНАЛИЗА НА ВИЧ
[Содержание]

Консультирование, которое осуществляется до и после проведения анализа на ВИЧ, ставит перед собой две основные цели (Celum, 1999):

1. Проконсультировать относительно возможности снижения риска для ВИЧ-отрицательных лиц;

2. Выявить ВИЧ-инфицированных лиц для проведения клинических процедур; и

3. Проконсультировать ВИЧ-положительных лиц в отношении возможной передачи инфекции.

Компоненты процесса консультирования до и после проведения анализа на ВИЧ представлены в Таблице 2

Консультирование до проведения анализа включает обсуждение основных сведений о ВИЧ инфекции, синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД) и тестировании на ВИЧ. Однако в большинстве ситуаций следует делать меньший акцент на дидактический материал, чем на соответствующую нуждам конкретного лица дискуссию, касающуюся риска и мер по снижению риска, если, конечно, больной не имеет крайне ограниченного представления о том, что такое ВИЧ/СПИД. Консультирование после проведения анализа должно закреплять указанные сведения в соответствии с полученным результатом анализа. Безотносительно к результату тестирования, врач должен предоставить необходимые ресурсы и направления для больного/больной и/или их партнеров. Для больных, которым угрожает домашнее насилие, следует подчеркнуть возможность трудных ситуаций дома в результате получения положительного анализа. Этот вопрос будет рассматриваться дополнительно в разделе, который касается этнических моментов и пола.

Пользуйтесь любой возможностью проконсультировать клиента

Любое, самое короткое, время, проведенное с больным, дает врачу возможность провести индивидуальную консультацию, оценить риск полового поведения и попытаться в какой-то степени снизить такой риск. Люди, приходящие к врачу с опасениями или симптомами заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), обычно относятся к группе риска или озабочены риском заражения ЗППП, включая ВИЧ. При наличии отрицательного результата анализа на ВИЧ консультация после проведения анализа дает ценную возможность разработать план по снижению степени риска для женщины, которая определила себя как человек, который озабочен моментами, связанными с риском и может входить в группу высокого риска. Многие врачи находят эффективным сообщать об отрицательном результате анализа как о "последнем шансе", подчеркивая тем самым, что поведение больной в настоящее время является небезопасным и его нужно изменить.

Б. БЫСТРЫЕ АНАЛИЗЫ
[Содержание]

Быстрые анализы являются хорошей альтернативой при определенных обстоятельствах

В конечном счете, анализы на ВИЧ представляют ценность только тогда, когда больные возвращаются за результатами и проходят консультирование. Многие программы тестирования в США используют иммуноферментный анализ (ELISA) с последующим подтверждением с помощью Вестерн блота (WB). В менее развитых регионах часто проводят два анализа ELISA, которые выполняются последовательно. При использовании обоих протоколов от больного требуется посещение клиники через 1-2 недели после анализа для получения результатов. В 1995 г. 25% лиц, давших положительные результаты на ВИЧ, и 33 % с отрицательными результатами на ВИЧ антитела, обследовавшихся в лабораториях США, находившихся на государственном финансировании, не пришли получать свои результаты (CDC, 1989d). Об аналогичных низких показателях сообщали в Найроби (Кения) и в других регионах мира.

Быстрые анализы на ВИЧ могли бы привести к значительному сокращению расходов и решить проблему незнания результатов больными. В настоящее время в разных странах мира существует по крайней мере 10 быстрых анализов (менее 2 часов); только один быстрый анализ (Single Use Diagnostic System HIV-1 Test) одобрен для использования в США (Kassler, 1997; Spielberg, 1996). Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) разработала альтернативные методы анализа с использованием последовательно применяемых быстрых анализов, таким образом, снимается необходимость дорогостоящих и проводимых позже подтверждающих исследований. Некоторые анализы занимают всего лишь 5 минут и легко проводятся в полевых условиях. Большинство анализов имеет чувствительность и специфичность в интервале от 95 до 100%. В США Центр по контролю за заболеваниями рекомендует, чтобы клиенты получали результаты быстрых анализов на ВИЧ в день проведения анализа. Больные, дающие отрицательный результат на ВИЧ антитела, получают определенный отрицательный ответ без необходимости повторного визита. Что касается больных, которые дают положительный результат, рекомендуется, чтобы их информировали о том, что исходный анализ дал положительный результат и им необходимо провести подтверждающий анализ.

В США быстрое тестирование подходит больше всего для тех регионов, где распространенность инфекции ВИЧ является высокой, а процент обращения клиентов в клинику для получения результатов низким (клиники ЗППП, отделения неотложной помощи), или когда диагноз ВИЧ повлияет на непосредственные административные решения (послеконтактная профилактика, неизвестный ВИЧ статус у беременной женщины, поступающей в родильное отделение). Во многих отношениях быстрые анализы наиболее адекватны для экономически неразвитых стран, где количество ВИЧ-положительных лиц является высоким, лабораторные ресурсы ограниченны и поездка больного в клинику с последующим возвращением домой может быть затруднена.

Быстрые анализы могут приводить к нежелательным результатам

Критики быстрых анализов на ВИЧ обеспокоены тем, возможно ли провести надлежащее консультирование клиентов вне рамок двух обязательных посещений клиники, до и после проведения анализа. Важно отметить, что быстрый ход событий при проведении быстрых анализов может не дать больному времени на то, чтобы как следует усвоить информацию, полученную на консультации. Для многих женщин в тех регионах, где вероятно будут использоваться быстрые методы анализа, такие быстрые анализы связаны с рядом трудностей. Женщина может не хотеть, чтобы ей делали анализ, но считает для себя невозможным отказаться, так как он предлагается работником системы здравоохранения, который воспринимается как авторитетное лицо. Далее, женщины могут опасаться, что отказ от анализа на ВИЧ может привести к тому, что им не будут предоставлены другие медицинские услуги, которые могут быть получены в клинике. Поэтому доступность быстрых анализов может привести к тому, что возникнет некое неявное принуждение женщины к согласию на проведение анализа на ВИЧ. Неофициальные обследования при исследованиях на ВИЧ в Кении показали, что многие женщины считают, что идеальный интервал между проведением анализа и получением результата составляет одну неделю. В некоторых случаях неприход в клинику за результатами анализа на ВИЧ может отражать исходное нежелание проводить такой анализ.

далее