Профилактика ВИЧ инфекции (опыт США) (продолжение)

В. ЗНАЧЕНИЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ И АНАЛИЗОВ НА ВИЧ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ
[Содержание]

Каковы доказательства того, что анализы на ВИЧ могут изменить поведение, связанное с риском? Литературу в этой области трудно свести воедино, главным образом, из-за развития практики консультирования, изменений сроков наблюдения и отсутствия хорошо определенных конечных критериев. В одном крупномасштабном проспективном исследовании частота ЗППП определялась среди больных, которым проводили анализы на ВИЧ и консультирование в государственной клинике ЗППП в Балтиморе. Как ВИЧ-положительные, так и ВИЧ-отрицательные пациенты дали высокий процент ЗППП в сроки от 6 до 2 месяцев после получения результатов анализа на ВИЧ и проведенной после такого анализа консультации (Zenilman, 1992). В другом исследовании определяли частоту гонореи после получения результатов анализа на ВИЧ и консультирования, проводившегося после такого анализа. Анализ на ВИЧ и последующее консультирование были связаны с умеренным снижением частоты гонореи среди больных, давших положительную реакцию на ВИЧ, однако среди тех больных, которые дали отрицательный результат, наблюдалось небольшое увеличение частоты гонореи (Otten, 1993). Эти данные указывают на то, что знание положительного результата анализа на ВИЧ, возможно, оказало умеренное влияние на половое поведение, связанное с риском. Эти исследования также вызывают серьезные опасения относительно эффективности анализа на ВИЧ и консультирования в плане воздействия на рискованное половое поведение; они также вызывают опасения в том плане, что у больной после получения отрицательного результата анализа могут исчезать какие-либо внутренние ограничения.

Результаты, полученные в исследовании дискордантных по ВИЧ статусу супружеских пар в Заире, были более обнадеживающими; среди 149 дискордантных супружеских пар, которые добровольно пришли в консультационный центр по ВИЧ, проведение анализа на ВИЧ и консультирование после анализа привело к увеличению устойчивого использования презервативов от менее 5% до более 70% (Kamenga, 1991). На протяжении 100 человеколет последующего наблюдения частота новых случаев инфекции ВИЧ составляла всего 3%. Различия между этими результатами и результатами, полученными в Балтиморе и в Майами, могут отражать различные уровни исходного знания о ВИЧ, различия между людьми, состоящими в долгосрочных отношениях, по сравнению со случайными партнерами, а также влияние географических и культурных факторов.

IV. МОДЕЛИ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ПОВЕДЕНИЕ
[Содержание]

Модель веры в здоровье, социально-когнитивная теория, теория разумных действий и теория стадий изменения (Bandura, 1996; Fishbein, 1999) были разработаны для того, чтобы объяснить причины и факторы, лежащие в основе изменений поведения человека. Модели воздействия на поведение основаны на теории о том, что субъективно ощущаемые факторы риска и положительные результаты изменения поведения предсказывают вероятность изменения поведения, а также могут определять подход к выработке мер по коррекции поведения. Эти модели описаны и сопоставлены друг с другом в Таблице 3.

Модель снижения риска при СПИДе (в англоязычной литературе ARRM) интегрирует концепции вышеупомянутых теоретических моделей в рамочные основы, которые предоставляют информацию, мотивацию и навыки поведения, специфические для снижения риска СПИДа (Catania, 1990; Fisher, 1992). Используя эту модель, консультанты помогают больным выявить типы полового поведения, которые повышают риск их заражения ВИЧ, формулируют планы изменения такого поведения и действия по реализации этих планов.

Теория "стадий изменения" (в англоязычной литературе SOC) гласит, что процесс изменения поведения происходит через не имеющие четких границ пять основных стадий (Таблица 3) (Coury-Doniger, 1999). Эти стадии могут быть использованы для того, чтобы индивидуализировать подход консультанта к потребностям конкретного пациента за счет определения его положения в пространстве указанных пяти стадий. Например, человек с множественными половыми партнерами, который не видит необходимости в постоянном использовании презервативов, будет отнесен на стадию "до осознания". Напротив, женщина, имеющая взаимно моногамные отношения и видящая необходимость знать ВИЧ статус своего партнера, однако, опасающаяся рассердить своего партнера такой просьбой, находится на "стадии действий". Подход консультанта к таким двум лицам должен быть различным. В первом случае наиболее адекватным было бы консультирование, нацеленное на то, чтобы женщина осознала рискованность своего поведения, в то время как во втором случае необходимо сделать акцент на коммуникативности и навыки, направленные на достижение цели. Важно, что люди не всегда движутся вперед линейно по указанному континууму, но могут "откатываться" назад и переходить вперед-назад от стадии к стадии. В клинике ЗППП г. Рочестер врачи, которые официально включили теорию SOC в оценку риска и проводят консультирование клиентов с ЗППП, сообщали о высокой степени удовлетворенности моделью SOC в качестве диагностического инструмента, который помогает им при работе с клиентом.

V. ОПУБЛИКОВАННЫЕ ИСПЫТАНИЯ МОДИФИКАЦИИ ПОВЕДЕНИЯ
[Содержание]

Для оценки эффективности различных стратегий, связанных с модификацией поведения, было проведено несколько хорошо спланированных рандомизированных контролируемых испытаний; в большинстве из них сделан вывод, что такие вмешательства, как описано выше, приводят к снижению форм рискованного полового поведения, в первую очередь, половых контактов без средств защиты, и в ряде случаев снижают процент ЗППП и ВИЧ инфицирования. В отличие от занятий, основанных на дидактическом принципе, воздействие на поведение делает акцент на осознании риска и формулировании эффективных стратегий снижения риска. Знание само по себе не вызывает изменений поведения. Для того, чтобы транслировать эту концепцию в нечто такое, что многие из нас испытывали лично, давайте рассмотрим вопрос о снижении веса тела и изменении характера питания. Несмотря на широко распространенные сведения об отрицательном влиянии на здоровье жирной пищи, соблюдение диеты является, как известно, очень трудной задачей. Аналогичным образом, знаний о ЗППП и ВИЧ недостаточно для того, чтобы внести изменения в половое поведение.

Рандомизированные контролируемые испытания с использованием частоты ЗППП в качестве конечного критерия предоставляют объективную оценку результатов, связанных с состоянием здоровья, и таким образом являются наиболее ценным критерием эффективности того или иного вмешательства. На протяжении последних нескольких лет было опубликовано пять отчетов о таких испытанях, в которых анализировалась эффективность мер по модификации поведения с использованием частоты ЗППП в качестве конечного критерия (Таблица 4). Во всех пяти исследованиях использовались сходные подходы к модификации поведения, включающие информирование, мотивацию и разработку конкретного плана изменения поведения. Сеансы имели форму индивидуального или группового консультирования.

Воздействие на поведение может обеспечить снижение процента заражения ЗППП

Как показано в Таблице 4, результаты этих исследований являются различными. Различия в результатах могут быть связаны с действием нескольких факторов. Объемы выборки в исследовании NIMH (NIMH, 1998) и в проекте RESPECT, профинансированном Центром по контролю за заболеваниями (Kamb, 1998), были большими, что дало отличную возможность обнаружить даже небольшие эффекты. В исследовании, проведенном в Сан-Франциско (Boyer, 1997), например, объем выборки давал лишь 45%-ную возможность для выявления приблизительно 25%-ного изменения в частоте ЗППП, обнаруженной в исследовании RESPECT. Однако значительный эффект воздействия был обнаружен в исследовании, проведенном в Сан-Антонио (Shain, 1999), несмотря на то, что размер выборки составил всего лишь 617 человек. В этом исследовании использовались методы, приспособленные к этническим особенностям участников, и соответствующие консультанты, что, возможно, повысило эффект воздействия. Действительно, в этом исследовании через 12 месяцев частота ЗППП снизилась на 49%, по сравнению со снижением на 20% в исследовании RESPECT. Наконец, следует отметить, что тщательное соблюдение графика сессий по модификации поведения и последующее наблюдение с обследованием на ЗППП являются критически важными моментами, влияющими на достоверность исследования. В исследованиях NIMH, RESPECT и San Antonio отмечались более высокий процент соблюдения графика и обследования по сравнению с исследованием, проведенным в Хьюстоне (Branson, 1998), и исследованием в Сан-Франциско, что дало больше возможностей для оценки эффективность вмешательства.

Даже короткие консультации (две консультации по 20 мин) могут привести к снижению процента ЗППП и введены в клиническую практику

Двадцатиминутные консультации в проекте RESPECT больше всего подходят для занятых врачей, заинтересованных в проведении эффективных консультаций по вопросам поведения. Исследование RESPECT показало, что индивидуальное "короткое" консультирование, включающее два сеанса по 20 минут каждый, было столь же эффективным в плане снижения частоты ЗППП, как и четыре "усиленных " часовых консультации. В обеих экспериментальных группах (в первой проводили два сеанса по 20 минут, а во второй четыре 1-часовых сеанса) результаты были лучше, чем в группе, которая просто получала дидактическую информацию. На первом из коротких 20-минутных сеансов внимание слушателей обращали на осознание риска заражения ВИЧ и на барьеры для снижения риска. Сеанс завершался после того, как консультант достигал с клиентом согласия относительно реального плана снижения риска и намечал конкретный небольшой шаг к снижению риска, который мог бы быть сделан клиентом до проведения второго сеанса. Во время второго сеанса консультант оценивал достигнутые успехи и остающиеся препятствия для достижения поставленной цели, и помогал клиенту составить долгосрочный план снижения риска. Хотя в курсе из четырех часовых сеансов "усиленного типа" также рассматривались вопросы осознания риска и формулирования личных планов по снижению риска, основная энергия направлялась на ключевые моменты в поведении, которые определяют, насколько рискованным оно является: самоконтроль, межличностные отношения и социальные нормы поведения, принятые в обществе. То обстоятельство, что два кратковременных сеанса консультирования продолжительностью по 20 минут были столь же эффективными, как и четыре часа консультирования, является хорошим знаком для врачей, которые хотели бы ввести эффективную программу консультаций по вопросам ВИЧ инфекции в напряженный график клинической практики.

VI. ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО СНИЖЕНИЯ РИСКА ПОЛОВЫХ ОТНОШЕНИЙ
[Содержание]

Вся эта информация может показаться избыточной или излишней для медицинского работника, не имеющего специальной подготовки в области теории поведения. Однако в ее основе лежит принцип, который может использоваться любым врачом в любых условиях: консультирование должно проводиться на индивидуальной основе. Любая попытка найти индивидуальный подход к каждому человеку эффективнее простого предоставления дидактической информации. Некоторые практические аспекты консультирования приведены в Таблице 5 и обсуждаются ниже.

Сфокусировать сеанс консультирования

Краеугольный камень сеанса консультирования заключается в том, чтобы сфокусировать его на недавних половых контактах клиента, на ощущении клиентом риска и мотивации снизить риск заражения ВИЧ/ЗППП, причем нужно вновь и вновь переключать внимание клиента на эту тему, если в этом появляется необходимость. Врачи и консультанты могут отвлечься, отвечая на конкретные вопросы клиента избыточной научной информацией или сугубо теоретическими рассуждениями. По-видимому, эту информацию лучше представлять в напечатанном виде (брошюры и т.д.) или направлять клиента к другим источникам информации. Кроме того, следует помнить, что женщины, находящиеся в группе риска по ЗППП, включая ВИЧ, часто обращаются в клинику в связи с многочисленными осложняющими моментами, включая неудовлетворительное материальное положение, насилие в доме, наркоманию, проблемы ухода за детьми. Часто консультант начинает чувствовать себя ответственным за все эти проблемы и чувствует себя растерянным из-за того, что многие из этих проблем кажутся непреодолимыми. Далее, женщина может неудобно себя чувствовать, обсуждая свою собственную ситуацию и поэтому может быть эмоционально настроена на то, чтобы отвлечь консультанта от этого вопроса. В связи с этим консультанту важно помнить, что цель во время ограниченного по времени взаимодействия с женщиной заключается в том, чтобы непосредственно заняться теми моментами, которые делают половое поведение женщины рискованным, и по возможности повлиять на эти моменты. Некоторые темы перечислены в Таблице 6. Другие серьезные вопросы могут не так просто поддаваться решению, и более целесообразно направить женщину к социальному работнику, консультанту по вопросам употребления наркотиков или консультантам по вопросам психического здоровья.

Слушать и реагировать

В то же время не менее важно уметь слушать женщину и реагировать на ее слова. Человек получает удовольствие, когда он говорит или думает о себе. Чрезвычайно эффективным инструментом коммуникации, который широко применяется при консультативной работе, является обобщение описаний и взглядов женщины на те или иные явления, связанные с риском. Пытаясь воздержаться от критических суждений, консультанты часто ловят себя на том, что они постоянно кивают в ответ, фактически поддерживая любое заявление женщины. Если вместо этого консультант прямо и ясно даст понять собеседнице свое отношение к ее саморазрушающему поведению, это более эффективно передаст женщине мысль о важности снижения риска (Рис. 1). Например, если больная описывает вечеринку, в ходе которой она имела половые сношения с несколькими мужчинами, одновременно употребляя крэк кокаин, может быть более целесообразно для консультанта ответить эмоционально, делая акцент на то, что такое поведение является опасным. Также будет важно проанализировать эмоциональные и физические потребности женщины, приводящие к такому рискованному сексуальному поведению, и определить возможные альтернативные способы удовлетворения таких потребностей.

Не надо следовать заученному сценарию

В попытках сконцентрировать внимание на необходимых вопросах некоторые консультанты могут ограничивать свою работу заученным сценарием и таким образом упускать возможности эффективного воздействия на связанное с риском поведение. Конкретные ситуации в отношении поведения клиента, с которыми может встретиться консультант, описаны ниже:

Ссылки на самоубийство: "Я могла бы убить себя"

Самоуничижительные замечания: "Я такая глупая"

Избыточная готовность идти на риск: "Даже если бы я знала, что он заражен ВИЧ, я все равно не воспользовалась бы презервативом"

Неуместное, неадекватное поведение: нервный смех, ноги на стол

За такого рода заявлениями обычно скрывается просьба прямого и честного ответа, и важно использовать такие возможности для признания и обсуждения проблем рискованного поведения. Неадекватное поведение, неуместное хихиканье, вспышки злобы или демонстративная скука также должны побудить консультанта делать замечания и задавать вопросы. Игнорирование такого поведения в стремлении быть профессиональным, вежливым или сосредоточенным на выбранной теме мешает общению.

Избегайте строить слишком далеко идущие планы по снижению риска

Наиболее частая ошибка, которую допускают консультанты, заключается в том, что они разрабатывают слишком далеко идущие планы по снижению риска, особенно если с клиентом устанавливается хороший контакт. Во многих случаях консультанты могут убедить себя, что женщина признала угрожающий ей риск в такой степени, что она теперь готова отказаться от любой формы половых отношений в отсутствие средств защиты. Вряд ли такие цели реальны. Специалисты по поведению предпочитают исключительно конкретные цели, например: "В пятницу вечером я собираюсь попросить своего партнера использовать презерватив". Можно предложить даже совсем скромные цели, например зайти в аптеку по дороге домой после сеанса и купить презервативы. Другие возможные цели перечислены в Таблице 7.

Изложите все в письменном виде

Предоставление письменной документации о целях, стоящих перед больной, подкрепляет устные инструкции и обеспечивает дополнительную мотивацию.

Используйте время с умом

При этом остается вопрос, какое время необходимо для того, чтобы обеспечить воздействие на поведение. Исследование под название проект RESPECT продемонстрировало успешное воздействие на поведение при использовании двух 20-минутных сеансов на протяжении 10-дневного периода. Идущее в настоящее время исследование RESPECT 2 посвящено сравнению одного часового визита, включающего быстрый анализ на ВИЧ, с двумя 20-минутными сеансами. В напряженно работающих клиниках, где лечение инфекций половых путей и прочие медицинские проблемы могут решаться одновременно с консультированием больной, клиницисты могут ощущать, что у них нет достаточного времени для эффективного консультирования. Однако во многих случаях больные проводят гораздо больше времени в ожидании в приемной или же в комнате, где проводятся обследования, чем они фактически проводят с врачом. Оптимизация использования времени больной за счет предоставления информационно-образовательных материалов во время периода ожидания может позволить клиницисту ограничить количество чисто дидактической информации, которая предоставляется в клинике, и потратить больше времени на решение интерактивных задач по модификации поведения. Самооценка сеанса консультирования позволит клиницистам определить уровень своих навыков консультирования. Цели сеанса консультирования включают анализ форм поведения, в наибольшей степени связанных с риском, определение разумного плана по снижению риска и оценку имеющихся в распоряжении больной систем поддержки. Примерный перечень вопросов для сеанса по модификации поведения приведен в Таблице 8.